Formular für einen Antrag auf Zugang zu den Daten einer betroffenen Person (SAR Form)

Auskunftsersuchen im Rahmen von Artikel 15 der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)

Abschnitt 1 – Einzelheiten zum Antragsteller

Abschnitt1Hinweise

- Dieser Abschnitt enthält Einzelheiten zu der natürlichen Person / Gesellschaft, welche diese Anfrage einreicht.
- Alle mit einem * markierten Felder sind Pflichtfelder.

Sind Sie die betroffene Person? *

Nein

Abschnitt1Hinweise2

Wenn Sie die betroffene Person sind, fügen Sie diesem Formular bitte Ihren Identitätsnachweis bei. Akzeptable Formen von Identitätsnachweisen sind Kopien entweder 1) eines Führerscheins; 2) eines Reisepasses; oder 3) der Geburtsurkunde

Abschnitt1Hinweise3

Wenn Sie im Auftrag der betroffenen Person handeln, legen Sie diesem Formular bitte ihre schriftliche Vollmacht zusammen mit ihrem Identitätsnachweis, d.h. Kopien entweder 1) ihres Führerscheins; 2) ihres Reisepasses; oder 3) ihrer Geburtsurkunde bei. Stellen Sie bitte auch die in Abschnitt 4 dieses Formulars dargestellte Erklärung, auf Papier mit Ihrem Unternehmensbriefkopf verfasst und unterschrieben, als Ihren Identitätsnachweis bereit.

Gesellschaft

Vollständiger Name des Ansprechpartners *

Korrespondenzadresse *

Postleitzahl *

Telefonnummer

Email-Adresse

Welche Beziehung unterhalten Sie zu der betroffenen Person? *

Warum stellen Sie aktuell diese Anfrage wegen Informationen in ihrem Auftrag? *

Abschnitt 2 – Einzelheiten zur betroffenen Person

Abschnitt 2 Hinweise

- Dieser Abschnitt enthält Einzelheiten zu der natürlichen Person, deren personenbezogene Daten verlangt werden.
- Für jede betroffene Person muss ein separates Formular ausgefüllt werden
- Alle mit einem * markierten Felder sind Pflichtfelder.

Titel

Vollständiger Name *

Aktuelle Anschrift (Straßenangabe) *

Postleitzahl *

Telefonnummer

Email-Adresse

Geburtsdatum

Ehemalige(r) Name(n) (falls zutreffend)

Vorherige Anschrift (wenn Sie sich seit weniger als 2 Jahren unter der aktuellen Anschrift aufhalten)

Ist/war die betroffene Person (das Datensubjekt) ein QBE-Mitarbeiter? *

Nein

Hinweise

Wenn Sie als Antwort auf die vorherige Frage „Ja" gewählt haben, geben Sie bitte ebenfalls folgende Einzelheiten an:

Mitarbeiter-ID

Abschnitt 3 – Nähere Informationen zur Anfrage

Referenz-ID für den Fall

QBE EO stellt die Informationen im Einklang mit Artikel 15 der DSGVO bereit. Wenn Sie den Zugang zu speziellen Informationen oder eine Aufzeichnung der personenbezogenen Daten anfordern, geben Sie bitte die nachstehenden Einzelheiten an

Bitte geben Sie die Form an, in welcher Sie die beantragten Daten anfordern

Elektronisch

Papierform

Wenn dies auf elektronischem Wege ist, bestätigen Sie bitte die zu verwendende E-Mail-Adresse

Bitte stellen Sie jegliche maßgeblichen Informationen bereit, die uns dabei helfen, Ihre personenbezogenen Daten zu ermitteln und im Einzelnen zu lokalisieren

Abschnitt 4 – Erklärung (obligatorisch)

Beigefügte Dokumente (nur PDF-Dateien)

Ich bin die betroffene Person / von der oben genannten betroffenen Person dazu befugt worden und beantrage hiermit gemäß den Vorschriften der DSGVO, dass QBE EO mir die Informationen, auf welche ich ein Anrecht habe, und insbesondere die im Abschnitt 3 dieses Formulars beantragten Daten bereitstellt. Ich habe die in Abschnitt 1 genannten erforderlichen Dokumente beigefügt und bestätige hiermit, dass alle in diesem Formular gemachten Angaben nach meinem besten Wissen und Gewissen zutreffend sind. *

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