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QBE Deutschland

Formular für den Widerruf einer Zustimmung

Antrag auf den Widerruf einer Zustimmung im Rahmen von Artikel 7 der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)

Abschnitt 1 – Einzelheiten zum Antragsteller

- Dieser Abschnitt enthält Einzelheiten zu der natürlichen Person / Gesellschaft, welche diese Anfrage einreicht.
- Alle mit einem * markierten Felder sind Pflichtfelder.

Sind Sie die betroffene Person? *

Wenn Sie die betroffene Person sind, fügen Sie diesem Formular bitte Ihren Identitätsnachweis bei. Akzeptable Formen von Identitätsnachweisen sind Kopien entweder 1) eines Führerscheins; 2) eines Reisepasses; oder 3) der Geburtsurkunde

Wenn Sie im Auftrag der betroffenen Person handeln, legen Sie diesem Formular bitte ihre schriftliche Vollmacht zusammen mit ihrem Identitätsnachweis, d.h. Kopien entweder 1) ihres Führerscheins; 2) ihres Reisepasses; oder 3) ihrer Geburtsurkunde bei. Stellen Sie bitte auch die in Abschnitt 4 dieses Formulars dargestellte Erklärung, auf Papier mit Ihrem Unternehmensbriefkopf verfasst und unterschrieben, als Ihren Identitätsnachweis bereit.

Abschnitt 2 – Einzelheiten zur betroffenen Person

- Dieser Abschnitt enthält Einzelheiten zu der natürlichen Person, deren personenbezogene Daten verlangt werden.
- Für jede betroffene Person muss ein separates Formular ausgefüllt werden
- Alle mit einem * markierten Felder sind Pflichtfelder.

Abschnitt 3 – Nähere Informationen zur Anfrage
Die Referenz-ID ist die Nummer, die Ihnen in der Email im Zusammenhang mit dem Link zu diesem Formular mitgeteilt wurde
(z.B. Anspruchsnummer, Policennummer, Datum und Ort des Schadens/Zwischenvorfalls, Referenznummer für Reklamationen, Name der betreffenden Abteilung oder des Ansprechpartners bei QBE, Zweck oder Daten etwaiger Geschäfte, welche die betroffene Person mit QBE EO in der Vergangenheit eventuell gehabt haben könnte usw.)
Abschnitt 4 – Erklärung (obligatorisch)
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